蒋龙元教授（中医院）

中医院院本部急诊科主任，主任医师，硕士研究生导师。中华医学会急诊医学分会委员，中国中西医结合学会灾害医学分会副主任委员，广东省医学会急诊医学分会副主委、广东省医师协会急诊医学分会副主委。

休克（急性循环衰竭）是急诊和重症监护病房常见的威胁生命的综合征，可导致多器官功能衰竭和高病死率，早期识别与诊断休克是挽救患者生命的关键。然而目前我国临床实践中休克（急性循环衰竭）的早期识别诊断尚存在很多困惑和挑战，包括诊断标准、对乳酸监测的重视程度和临界值标准等，但具体问题何在和诊治现状如何则并无确切资料。为了解目前临床急诊科休克（急性循环衰竭）诊断和乳酸监测现状及存在的问题，我们进行了“休克（急性循环衰竭）诊断及乳酸监测现状的在线调研”（调研结果见文末），并基于调研结果采访了中医院蒋龙元教授。

Q1：多年来，随着研究的深入，临床对休克的认知和定义也发生了一些变化，急性循环衰竭的理念也逐渐被接受，您对于休克和急性循环衰竭的关系怎么看？

蒋龙元教授：休克最早源于希腊语，英文“Shock”是打击的意思。现在休克诊断按照年“急性三衰”会议的标准，主要有7条，第1条为病因，第2~4条是循环灌注不足的表现，第5~7条是血压、脉压等指标。目前的急性循环衰竭（ACF）诊断要求不需要完全依靠血压，而是加入了乳酸的指标。乳酸在既往休克诊断之前已经增高，所以可以简单地认为急性循环衰竭是既往诊断的休克前期，而休克已经是急性循环衰竭出现失代偿的阶段。因此，应用急性循环衰竭可以更早地诊断休克。

Q2：对于休克（急性循环衰竭）的诊断标准有很多，根据我们的调研结果，目前年“急性三衰”会议标准、年欧洲标准和年中国专家共识标准都在使用，而仍以82年标准使用最多，您能否简单介绍下这诊断标准发展变化的原因及其主要差异在哪里？

蒋龙元教授：按照调研结果，使用年标准者接近50%，这很符合我国现状。其原因有三方面：一我国医疗发展水平极不一致，医院医院都没有开展含有乳酸的血气分析，无法检查乳酸；二是有很多医生由于知识更新速度不快，还没有运用乳酸这一标准来做急性循环衰竭的诊断；三是即使知道了也不一定能够应用，医护人员要有认识，还要结合跟患者及家属的素质才能真正应用新的概念，以免家属认为是夸大病情。医院应用乳酸这一指标作为急性循环衰竭早期诊断标准还是在逐渐接受和应用的。诊断标准最大的差别是，原有的休克诊断只需要借助病史体检与血压计就能够完成，而应用乳酸指标需要借助血气分析设备。

Q3：为什么在休克（急性循环衰竭）诊断标准中需要加入乳酸检测这一要素，其临床意义是什么？

蒋龙元教授：临床诊断休克（急性循环衰竭）要首先除外非休克引起的乳酸增高，如使用激素、血液病尤其是白血病和淋巴瘤、肝功能不全或糖尿病乳酸酸中毒，排除上述因素后，如患者有引起休克的病因、有循环灌注不足的表现。即使血压正常，乳酸增高也要考虑急性循环衰竭，而不一定要等到血压下降。因此，乳酸可以更早地诊断休克。

Q4：您能否结合临床经验谈谈新诊断标准相较于82年的标准给临床操作带来的改变？

蒋龙元教授：在临床中，要对有可能引起休克的患者提高警惕性，要密切观察临床指标，如循环功能不良的指标，包括意识障碍、脉搏细弱、皮肤紫绀、湿冷、尿量多少等，通过观察这些线索考虑患者是否可能发生休克，在早期血压正常情况下，如果乳酸增高，说明存在急性循环衰竭；如果血压已经下降，再检查乳酸，可能其水平已经超过2.0mmol/L甚至更高，这就起不到早期诊断休克的目的。所以对于有可能发展为休克的患者，只要具备病因，或有时病因不明确而出现低灌注表现，无论血压如何，都要乳酸检查，乳酸增高就可以早期诊断急性循环衰竭。

Q5：目前乳酸检测调研结果可以看到有些急诊科不能进行血乳酸检测，而且根据我们的调研大家对临界值的判定与国内外共识不符，存在过高的情况，您怎么看待这点？

蒋龙元教授：乳酸医院医院不同仪器设备检出的标准值不同，医院的正常值是0.9~1.6mmol/L，就意味着超过1.6mmol/L就是异常。但在很多危重症患者中，即使不发生休克，其乳酸的水平也会超过正常值，但一般不会超过2.0mmol/L。所以年《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》中选择2.0mmol/L的标准是相对恰当的，是为了更大程度识别和诊断早期患者，有些单位用3.0mmol/L甚至4.0mmol/L来判断乳酸异常，就失去了早期诊断休克的意义。

Q6：年中国专家共识在治疗上除了病因治疗、一般治疗、复苏治疗外在其他治疗中提出了抗炎治疗，您对抗炎治疗在休克治疗中的作用怎么看？

蒋龙元教授：严格来讲不能说是抗炎治疗，应该是调节炎症反应治疗，休克如感染性休克、低血容量性休克、心源性休克、分布性休克等无论是哪种原因引起的，不同程度、不同阶段都会发生炎症反应，如全身炎症反应综合征（SIRS）甚至演变多器官功能障碍或衰竭（MOD或MOF）。但是，在机体发生SIRS的过程中同样也存在抗炎反应即代偿性抗炎症反应综合征（CARS）的过程，在休克的发生发展过程中炎症反应尤其是抗炎因子起着非常重要的作用。因此，应用抗炎治疗是针对炎症反应强的机体，但在炎症反应过弱者中也要适当应用调节免疫、促进免疫的药物。所以，不能纯粹讲抗炎，应该讲调节炎症反应，使机体能更好地发挥保护器官的作用。例如，我们常用的乌司他丁，它不单有抗炎作用，还能够调节炎症的平衡。

附：休克（急性循环衰竭）诊断及乳酸监测现状的在线调研结果

第1题：医院的等级：[单选题]

第2题：医院医院吗？[单选题]

第3题：您之前了解年《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》中休克（急性循环衰竭）的诊断标准吗？[单选题]

结果提示：六成以上的医生对年《急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》有所了解。

第4题：您所在科室现行的休克（急性循环衰竭）诊断标准？[单选题]

结果提示：医院已有五成科室接受并使用了新标准，如何推动剩余五成沿用旧标准的科室接受休克（急性循环衰竭）诊断新理念和新标准则是临床面临的迫切挑战。

第5题：您认为乳酸的作用有哪些？[多选题]

结果提示：对乳酸等各种指标的认识需要更为全面，相信能更好地推进临床休克的及早、规范化诊治。

第6题：您所在科室目前是否有条件可以检测乳酸？[单选题]

第7题：如果可以测乳酸，您科室是否常规给急危重症病人测乳酸？[单选题]

结果提示：受访者认为所在急诊科可以检测乳酸的比例近97%，同时常规给危重症病人检测乳酸的比例也高达93.05%，从数字来看还是比较乐观的。

第8题：科室乳酸结果需要多久可以拿到？[单选题]

结果提示：1h内能拿到结果者仅不到五成，有7.14%受访者2h以上才能拿到结果，这种情况是无法做到乳酸早期监测的。

第9题：您所在科室乳酸异常的临界值是多少？[单选题]

结果提示：大部分受访者将乳酸在3mmol/L甚至4mmol/L以上才定为异常，高于欧洲及我国共识的推荐标准。这提示，乳酸异常值标准过高可能是我国临床实践中影响休克规范化治疗的最大问题之一，可能导致忽视或延误治疗。

第10题：您对于在休克（急性循环衰竭）中应用抗炎治疗是否认同？[多选题]

结果提示：临床对休克中炎症调节治疗有待进一步的







































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