朝花夕拾
血气分析的其中一项为「乳酸」，如果「乳酸」升高了，你能从中得到多少信息呢？大多数人可能只知道，乳酸升高与组织低氧低灌注有关，但事实上，乳酸升高背后的学问可大着呢！乳酸代谢
细胞氧化还原状态影响细胞乳酸盐生成。如上图所示，乳酸脱氢酶催化的反应——丙酮酸盐和乳酸盐之间的平衡，在缺氧条件下，平衡向右侧倾斜，乳酸盐的比例增高。其他氧化还原状态造成丙酮酸盐产生增加或进入线粒体减少，也会造成乳酸盐积聚。人体一天可产生约20mmol/kg的乳酸，大多是由糖酵解旺盛的组织产生，如骨骼肌。体液中的乳酸，70%在肝脏代谢。乳酸在LDH催化下形成丙酮酸，部分丙酮酸进入三羧酸循环进一步氧化供能，另外可通过糖异生途径合成为细胞内糖原。正常情况下，乳酸的产生和代谢可在机体内可达到平衡。
乳酸的测定
乳酸有左旋型（L-乳酸）和右旋型（D-乳酸）两种构型，人体LDH催化形成的乳酸以L-乳酸为主，D-乳酸则是细菌新陈代谢的主要产物。临床常用的乳酸检测方法检测的均为L-乳酸。如动脉血气中的乳酸是由血气分析仪通过电极氧化法直接测定的L-乳酸，正常范围0.5-1.6mmol/L，血液中羟基乙酸（乙二醇代谢产物）会导致血乳酸的假性升高。而静脉血乳酸则是利用LDH选择性催化L-乳酸形成丙酮酸进行测定，参考范围在0.4-2.0mmol/L，样本采集应使用氟化钠/草酸钾管（灰），避免用力握拳、使用止血带，尽量15min内分离血细胞，冰上操作。患者不明原因代酸，怀疑D乳酸酸中毒时，血和尿AG可间接推测D-乳酸水平，直接检测需要选择性催化D-乳酸的LDH试剂盒进行测定，临床应用较少。
乳酸酸中毒的诊断
传统观念认为乳酸酸中毒诊断需要满足：动脉血pH7.35同时伴随血浆HCO3-20mmol/L同时伴有血乳酸升高。但由于临床上常常多种酸碱平衡紊乱同时存在，如代酸合并呼碱（感染性休克患者早期血乳酸水平升高，常伴随呼吸性碱中毒）。因此即使没有明显酸血症，血浆乳酸盐浓度高于4mmol/L即可视为乳酸酸中毒。
高乳酸的意义
乳酸水平升高提示了低氧和低灌注的存在，重症患者血乳酸水平在正常范围内较基线水平轻微升高，也可提示不良预后。
乳酸酸中毒的原因
乳酸酸中毒的病因分为两类，临床上最常见的乳酸酸中毒与组织缺氧相关，定义为A型乳酸酸中毒,无明显全身性氧合受损则为B型。具体见下表。
表1乳酸酸中毒的病因诊断
*本文题图及插图均为作者原创。
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参考文献
[1]JeffreyA.Kraut,M.D,M.D,etal.LacticAcidosis.[J].NewEnglandJournalofMedicine,,(24):–.
