中科出席第十届健康中国论坛大会 http://m.39.net/pf/a_6169146.html
本期采访嘉宾简介
金柯
医院感染科
医学博士，副主任医师
专家门诊时间：周四上午
主持人：金主任，请问，乙肝（HBV）相关失代偿期肝硬化患者需要抗病毒治疗吗？应该如何抗病毒？
金主任：
（1）需要抗病毒治疗
HBV相关失代偿期肝硬化患者是指Child—Pugh分级为B或C级，以及出现肝性脑病、腹水或食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症的肝硬化患者。一般建议失代偿期肝硬化患者只要HBVDNA可检出就应进行抗病毒治疗。大部分患者需终生治疗。
（2）应优先选择强效低耐药的核苷类似物治疗
各方案评价
恩替卡韦(ETV)和替诺福韦酯(TDF)：治疗失代偿期肝硬化患者，可长期有效抑制患者HBV、改善患者肝脏组织学及肝功能情况，降低患者肝硬化并发症与HCC（原发性肝癌）发生率。
替比夫定(LdT)或拉米夫定(LAM)：治疗6～12个月后可出现耐药相关变异，部分肝硬化患者因耐药变异导致肝病恶化。
阿德福韦酯(ADV)：单药抑制HBVDNA作用较弱，而肝硬化患者HCC发生率下降与患者HBVDNA抑制程度相关；且失代偿期肝硬化患者本身多存在不同程度的肾功能损伤，ADV长期应用使此类患者。肾功能损伤几率显著增加。
LAM+ADV：ETV组治疗48周与LAM+ADV组患者抑制HBVDNA作用相当，但ETV组患者Child—Pugh改善率优于LAM+ADV组，且血肌酐升高发生率显著低于LAM+ADV组。基于此，建议可考虑选择LAM+ADV初始用于失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗，但应密切监测患者肾功能等指标。
推荐建议
?失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐药的ETV或TDF单药治疗；也可考虑选择初始联合LAM+ADV的方案，但需密切监测患者肾功能等情况。
?在失代偿期肝硬化患者抗HBV治疗过程中需监测HBVDNA载量、NAs耐药、肾功能以及乳酸酸中毒等情况。
主持人：肝癌（HCC）患者需要抗病毒治疗吗？应该如何抗病毒？
金主任：
（1）需要抗病毒治疗
HBV相关HCC患者只要HBVDNA可检测到，均应采用抗病毒治疗。抗病毒治疗可抑制HBV、改善患者肝功能，减少或延缓HCC复发，延长患者生存时间。NAs抗病毒治疗是降低HCC复发风险的独立危险因素。
HBsAg阳性的HCC患者，即使HBVDNA阴性，在接受肝动脉化疗栓塞术、全身化疗等免疫抑制治疗后可出现HBV再激活。对于此类患者，在接受肝动脉化疗栓塞术等治疗前应给予NAs预防HBV再激活。
（2）应优先选择强效低耐药的核苷类似物治疗
推荐意见：HBV相关HCC患者应在恰当选择HCC治疗措施的基础上积极进行抗HBV治疗，并且建议优先选择ETV或TDF抗病毒治疗。
主持人老年慢性乙型肝炎患者应该如何抗病毒治疗？
金主任：
（1）年龄不应作为CHB抗病毒治疗的禁忌证
有研究报道ETV治疗老年CHB患者与非老年CHB患者的病毒学应答与安全耐受性相当。因此，老年CHB患者治疗可参考一般CHB患者治疗方案，年龄不应作为CHB抗病毒治疗的禁忌证。
（2）老年患者抗病毒治疗应注意以下问题
老年患者的治疗应综合评估患者的治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况。尤其是应用IFNα治疗的患者，应综合评估患者预期的生存情况、肝功能代偿情况、对于可能的不良反应耐受情况、合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病情况以及治疗后可能的肝功能改善情况等。
?在治疗过程中以及结束后应密切监测患者治疗应答情况、治疗不良反应，还应注意监测患者血糖、肾脏功能、HCC的发生。
（3）应优先选择强效低耐药的核苷类似物治疗
老年CHB患者抗病毒治疗应综合评估治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况，建议优先选择ETV或TDF抗病毒治疗。
主持人：免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者如何抗病毒治疗？
金主任：
预防性治疗非常重要，预防用药应选择抑制HBVDNA作用迅速的药物
HBsAg阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗时，即使HBVDNA低于检测下限且ALT正常，也应在治疗前2～4周开始应用NAs预防性治疗，预防用药应选择抑制HBVDNA作用迅速的药物，如ETV或TDF。
对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，如需应用强效免疫抑制剂或细胞毒性药物，可酌情给予NAs预防治疗以降低HBV再活动风险；也可密切监测患者HBVDNA和HBsAg，若出现阳性则应及时加用抗病毒治疗。
在化疗或免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定NAs停药时间。
如患者基线HBVDNA≤5log拷贝／ml，可考虑于免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗结束后6个月停用预防治疗。
如患者HBVDNA5log拷贝／ml，则应继续治疗直至达到一般患者抗病毒治疗停药标准，方可考虑停药。
审核/翁亚丽
排版/黄雨欣
责任编辑/史萍
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