壹

尿液的生成和排出

1、血浆在肾小球毛细血管处的滤过，形成超滤液；

2、超滤液在流经肾小管和集合管的过程中被选择性重吸收；

3、肾小管和集合管的分泌，最后形成终尿。

在肾单位和集合管生成的尿液经集合管在肾乳头处开口进入肾小盏，再进入肾大盏和肾盂，最后经输尿管进入膀胱，在排尿时，膀胱内的尿液经尿道排出体外。

贰

尿液的理学检验

1

尿量

尿量：指24h内排出体外的尿液总量。

参考区间：

成人：-ml/24h，即1ml/(h*kg)

儿童：按体重计算，为成人的3~4倍

临床意义：

多尿：成人24h尿量超过ml，儿童24h量超过ml；

少尿：每小时尿量持续17ml/h或尿量ml/24h；

无尿：12h无尿或尿量ml/24h。

①病理性多尿：

√肾脏疾病：肾小管受损使肾浓缩功能减退，肾性多尿患者夜尿量增多，昼夜尿量之比2:1，由慢性肾炎，慢性肾盂肾炎，肾小管酸中毒，失钾性肾病，急慢性肾衰竭等引起；

√内分泌疾病：ADH严重分泌不足，或肾脏对ADH灵敏度降低，导致肾小管和集合管对水分的重吸收明显减少，由尿崩症，原发性√醛固酮增多症，甲状腺功能亢进等引起；

√代谢性疾病：尿糖增多引起的溶质性利尿，尿比重和尿渗透压均增高，主要由糖尿病引起。

②病理性少尿：

√肾前性：肾缺血、血容量降低、血液浓缩、肾脏血流量减少、ADH分泌增多，由休克、失血过多、心力衰竭、肾动脉栓塞等引起；

√肾性：肾实质病变导致肾小球滤过率减低，由急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、高血压性糖尿病性肾血管硬化等引起；

√肾后性：尿路梗阻，由尿路结石、损伤、肿瘤等引起。

2

尿液颜色色和透明度

特点

尿液颜色主要取决于尿色素、尿胆原、尿胆素和尿卟啉，正常为淡黄色至深黄色，透明度以浑浊度表示：清晰透明、轻微浑浊（雾状）、浑浊（云雾状）、明显浑浊。

正常浑浊可为结晶所致，病理性可能含有白细胞、红细胞或细菌。

病理变化

①尿色（红色）：

√血尿：尿液内含有一定量的红细胞，ml尿液内血液达到1ml，且外观呈淡红色为肉眼血尿，一个高倍镜视野下3个红细胞为镜下血尿。见于：泌尿生殖系统疾病如炎症、损伤、结石、出血或肿瘤、ITP、血友病、剧烈运动后的一过性血尿；

√血红蛋白尿：尿色呈暗红色，酱油色，棕红色。血管内溶血时，血浆游离血红蛋白增多，超过珠蛋白结合能力，因其分子量相对较小，可通过肾小球滤出而形成。见于：蚕豆病、PNH、PCH、行军性血红蛋白尿、血型不和的输血反应、免疫性溶血性贫血。

②尿色（白色）：

√乳糜尿：淋巴管破裂或深部淋巴结阻塞使乳糜液或淋巴液进入尿液，呈乳白色浑浊，由丝虫病、肾周围淋巴结循环受阻等引起；

√脓尿：尿液中含有大量的脓细胞，呈不同程度的黄色或白色浑浊，由泌尿生殖系统化脓性感染等引起；

√结晶尿：呈黄白色、灰白色或淡粉白色，尿中含有较高浓度的盐类。

3

尿比重（SG）

尿比重指尿液在4℃时与同体积纯水重量之比，是尿液中所含溶质浓度的指标。

参考区间

成人：随机尿1.~1.

晨尿1.

新生儿：1.~1.

临床意义：

可反映肾小管的浓缩稀释功能。

①SG增高：

√尿少，见于急性肾炎、肝脏疾病、心衰、高热、脱水、大量排汗；

√尿多，见于糖尿病、放射性造影剂。

②SG降低：

√低渗尿：尿比重常＜1.；

√等渗尿：尿比重固定在1.±0.，提示肾脏稀释浓缩功能严重损害；

√尿崩症：出现严重的低比重尿＜1.甚至1.。

③药物影响：

√增高：造影剂、蔗糖、右旋糖苷；

√减低：氨基糖苷类、锂、甲氧氟烷。

4

尿渗量

概念

尿渗量：指尿液中具有渗透活性的全部溶质颗粒的总数量，与颗粒大小、所带电荷无关，反映了肾脏对溶质和水的相对排泄速度，不受尿蛋白和尿糖的影响，更确切反映肾脏脓缩和稀释功能，是评价肾脏浓缩功能较好的指标。

临床意义

评价肾脏浓缩稀释功能。

①健康人禁水12h后，尿渗量＞mOsm/kgH2O，尿渗量与血渗量之比＞3，低于此值，说明肾脏浓缩功能不全。

②鉴别肾性和肾前性少尿

肾性少尿：尿渗量＜mOsm/kgH2O，肾小管坏死导致；

肾前性少尿：尿渗量＞mOsm/kgH2O。

5

尿气味

√氨臭味：尿潴留或慢性膀胱炎；

√腐臭味：泌尿系统感染或晚期膀胱癌；

√烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒；

√大蒜味：有机磷农药中毒；

√鼠尿味：苯丙酮尿症。

叁

尿液的化学检验

1、尿酸碱度：尿液酸碱度是反映肾脏调节机体内环境体液酸碱平衡能力的重要指标之一，常称尿液酸度。

①参考区间：

正常饮食，晨尿pH5.5～6.5（平均pH6.0），随机尿pH4.5～8.0

②临床意义：

生理性：尿液pH易受食物影响（肉类，水果），进餐后尿pH增高（碱潮），剧烈运动饥饿出汗应激时尿pH减低。

病理性：

尿pH减低：酸中毒、发热、慢性肾小球肾炎、糖尿病痛风、酸性尿结石；

尿pH增高：碱中毒、严重呕吐、碱性尿结石、尿路感染。

2、尿蛋白：

①参考区间：

正常：30-mg/24h尿，随机尿蛋白质为0-80mg/L，尿定性试验是阴性。

当尿液内蛋白质超过mg/24h或mg/L时，蛋白定性试验呈阳性，称为蛋白尿。

②临床意义：

蛋白尿主要反映肾小球或肾小管损害，持续性蛋白尿是肾脏病的重要指征。

√生理性蛋白尿变化：功能性、体位性、偶然性、摄入性、妊娠性。

√病理性蛋白尿变化：

肾前性：浆细胞病、血管内溶血性疾病、大面积肌肉损伤、酶类增高；

肾性：肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿；

肾后性：泌尿、生殖系炎症反应、泌尿系结石、肿瘤等、泌尿系邻近器官疾病刺激。

详情连接：蛋白质代谢及紊乱，调皮的APP究竟想告诉你什么？

3、尿糖：

①参考区间：健康人尿液中可有微量葡萄糖（＜2.8mmol/24h），定性实验为阴性。

当血糖浓度超过8.88mmol/L时，尿液中开始出现葡萄糖。临床上，把尿液中开始出现葡萄糖时的血糖浓度，称为肾糖阈。尿糖定性试验呈阳性的尿液，称为糖尿。

②临床意义：

√代谢性糖尿：糖代谢紊乱，典型疾病是糖尿病。

√内分泌性糖尿：

甲亢（甲状腺素分泌过多，食欲亢进，葡萄糖吸收率高）；

垂体前叶功能亢进（生长激素分泌过多）；

嗜铬细胞瘤（肝糖原降解加速）；

Cushing综合征（糖皮质激素大量分泌，糖原异生旺盛）。

√血糖正常性糖尿：肾小管重吸收能力降低或肾糖阈降低。

√尿糖暂时性升高：见于摄入性和应激性。

4、尿酮体：尿酮体是尿中乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮的总称。

酮体是机体脂肪氧化代谢的中间产物，当糖代谢发生障碍，脂肪分解增多、酮体产生速度超过机体组织利用速度时，可出现酮血症，血浆酮体浓度一旦超越肾阈值，就可产生酮尿。

临床意义：用于糖代谢障碍和脂肪不完全氧化性疾病的辅助诊断，正常为阴性，强阳性具有医学决定价值。

√不能有效利用碳水化合物

早期诊断：糖尿病酮症酸中毒(阴性不能排除)；

治疗监测：注意病程发展，联系临床，多次检测。

√碳水化合物摄入不足：饥饿、剧烈运动、寒冷。

√碳水化合物丢失：呕吐、肾脏重吸收障碍、消化系疾病。

√其他：新生儿强阳性，高度怀疑遗传性疾病，氯仿、磷中毒呈阳性、服用双胍类降糖药。

5、尿胆红素：尿胆红素是血液中结合胆红素增高，超过肾阈值后从尿中排出，主要用于黄疸的诊断和鉴别。

阳性见于胆汁淤积性黄疸和肝细胞性黄疸；

而溶血性黄疸为阴性。

详情连接：一样的“黄疸”，玩转花样“胆红素“

6、尿亚硝酸盐：尿亚硝酸盐主要来自尿液中病原菌对尿硝酸盐的还原反应，是提示菌尿的指标。

临床意义：主要用于尿路感染的快速筛选，与大肠埃希菌感染的相关性高。阳性表示有细菌存在，阴性不能排除菌尿的可能。

肆

尿液有型成分检验

尿液有形成分又称尿沉渣，指尿液排出体外，能在光学显微镜下看到的有形物，包括细胞、管型、结晶、细菌等。

细胞

（1）红细胞：

高渗尿：由于红细胞内的水分脱失而形成锯齿状（星芒状）红细胞。

低渗尿：由于尿的比重低，红细胞易吸入水分而膨胀，有的因血红蛋白脱失而呈环状红细胞（影红细胞、红细胞影）。

临床意义：

①均一性红细胞血尿：多见于非肾小球源性血尿，尿中70%的红细胞大小形态一致，细胞膜完整，异常形态不超过两类的血尿。尿蛋白增多不明显，管型少见。

见于：

√一过性镜下血尿

√泌尿道疾病

√其他

②非均一性红细胞血尿：多见于肾小球源性血尿，尿中70%的红细胞为畸形红细胞，且种类在两种以上者的血尿。常伴有尿蛋白和管型增多，见于肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎。

均一性红细胞血尿

非均一性红细胞血尿

出芽红细胞

（2）白细胞：主要为中性粒细胞，偶见淋巴、单核、嗜酸性粒细胞。

脓细胞：炎症时，中性粒变性坏死，形态多不规则，结构模糊，胞质充满粗大颗粒，核不清楚，且多成团分布，界限不清，称“脓细胞”。

脓细胞

临床意义：

√中性粒细胞大量增多：泌尿系统炎症，肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、精囊炎、肾结核、肾肿瘤等。

√淋巴细胞和单核细胞增多：肾移植后排斥反应、新月体性肾小球肾炎、应用抗生素及抗肿瘤药物、病毒感染。

√嗜酸性粒细胞增多：间质性肾炎、变态反应性泌尿系统炎症。

（3）吞噬细胞：增多见于泌尿、生殖系统炎症，常伴白细胞增多，并伴有脓细胞和细菌。数量与炎症程度密切相关。

（4）上皮细胞：肾小管上皮、移行上皮、鳞状上皮。

①肾小管上皮细胞：

√形态：肾小管上皮来自肾小管，比中性粒细胞大1.5倍，有1个较大圆形细胞核，核膜厚，胞质有小空泡、颗粒、脂肪小滴。常为多边形，又称多边细胞或小圆上皮细胞。

√临川意义：见于肾小管病变，成堆出现，提示肾小管有急性坏死性病变。

慢性肾炎、肾病综合症时，肾小管上皮细胞可吞噬脂肪或发生变性，胞质内有较多脂肪颗粒，具很强的淡黄色折光，称复粒细胞。

②移行上皮细胞：来自肾盂、输尿管、膀胱等处。

尿中单独出现少量，无明显临床意义。

③鳞状上皮细胞：鳞状上皮来自尿道外口和阴道表层，为尿液中最大的上皮细胞，扁平似鱼鳞状、不规则、多边多角边缘卷曲，胞核很小圆形或卵圆形，又称扁平上皮细胞。

管型

管型形成条件：①原尿中有白蛋白、T-H蛋白②肾小管浓缩和酸化尿液的能力③肾脏具有可供交替使用的肾单位。

①透明管型:透明管型是由白蛋白和T-H蛋白形成的，形态为无色透明、内部结构均匀的圆柱状体，两端钝圆，偶尔含有少许细颗粒。因其透明度大，易被忽略，需在弱光下观察。

②细胞管型：管型基质中含有细胞，细胞量超过管型面积的1/3以上，称为细胞管型。

分为：

1）红细胞管型：管型内含有较多的红细胞，细胞相互粘连。是由于肾小球或肾小管出血所致。多见于急性肾炎。

2）白细胞管型：管型内充满坏死的白细胞（或脓细胞），提示肾实质有感染性疾病。

3）上皮细胞管型：管型内含有肾小管上皮细胞，呈瓦片状排列，胞体较大，形态多变。提示肾小管病变，急性肾小管坏死等。肾移植后3天内尿液出现肾小管上皮细胞管型，为排斥反应的指标之一。

4）混合细胞管型：管型基质中同时存在2种以上细胞，见于活动性肾小球肾炎、缺血性肾小球坏死、肾梗死、肾病综合征等。

③颗粒管型：管型内含有颗粒，含量超过1/3时，称为颗粒管型。

颗粒是崩解、变性的细胞残渣，可分为粗颗粒和细颗粒两型。

颗粒管型的出现和增多，提示肾脏有实质性病变，急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾盂肾炎等。

④蜡样管型是由细颗粒管型衍化而来或淀粉样变性的上皮细胞溶解后形成，也可能是透明管型在肾小管内停留时间较长滞演变而来。

常呈浅灰色或淡黄色、有折光性、质地厚、易断裂、边缘有切迹，有时呈扭曲状。提示肾小管有长期而严重病变，预后差。

④脂肪管型是由肾小管上皮细胞脂肪变性、崩解，大量脂肪滴进入管型内而形成的。

当脂肪滴较大时，可见马耳他十字（偏振荧光显微镜下）

提示肾小管损伤、肾小管上皮细胞发生脂肪变性。

见于肾病综合征、亚急性、慢性肾小球肾炎等

结晶

（1）酸性尿中结晶：

①草酸钙结晶：新鲜尿液有大量草酸钙结晶，并伴有红细胞增多，提示肾或膀胱结石。

②尿酸结晶：见于高尿酸肾病、尿酸结石、痛风症、儿童急性发热、慢性间质性肾炎。

③非晶形尿酸盐

（2）碱性尿中结晶：

①非晶形磷酸盐

②磷酸铵镁结晶：感染引起结石时出现

③磷酸钙结晶

（磷酸盐结晶）

（3）其他结晶：

①胆红素结晶：成束的针状、小块状、橘红色结晶可被白细胞吞噬见于黄疸、急性肝坏死、肝癌、肝硬化、急性磷中毒。

②胆固醇结晶、胱氨酸结晶、药物结晶、亮氨酸结晶、造影剂结晶、酪氨酸结晶。

其他类型

酵母样真菌

精子

滴虫

伍

教师补充

教师补充

1、尿液检查需要空腹吗？

晨尿：指清晨起床、未进餐和做运动之前排出的尿液，多用于尿液化学检验；二次晨尿：收集首次晨尿后2-4h内的尿液，多用于镜检和尿液有型成分检验；中段尿：连续排尿，留取中间时段的尿液。2、有管型必须要有尿蛋白吗？尿蛋白检测原理：PH指示剂误差法：在pH3.2的条件（为维持酸碱度，在试纸条上浓缩大量的酸）下，酸碱指示剂（溴酚蓝）产生阴离子，与带阳离子的蛋白质结合生成复合物，引起指示剂进一步电离，当超过缓冲范围时，指示剂发生颜色改变，颜色深浅与蛋白含量成正比（当尿的PH9，无法维持酸性检测环境，会出现结果异常）3、尿酮体检测亚硝基铁氰化钠法：乙酰乙酸或丙酮与亚硝基铁氰化钠，反应生成紫色化合物，反应不与β-羟丁酸反应，因此会影响糖尿病酮症酸中毒的临床结果判断，所以临床不再作为诊断指标之一。

4、讲解尿中有形成分，展示大量学习图片，受益匪浅。

教师简介

陈卫民，主任技师，从事基础检验的临床、教学和研究工作三十余年。发表论文多篇，在江苏省现代教育技术运用大赛中获贰等奖。其认真的教学态度、扎实的教学基本功、丰富的临床实践经历、幽默的教学形式，深受学生们欣赏与喜爱。

本期测试：

1、由于输血后溶血导致急性肾功能不全，尿中可出现（）

A.颗粒管型

B.上皮管型

C.肌红蛋白管型

D.血红蛋白管型

E.红细胞管型

2、尿中出现红细胞管型多见于（）

A.肾病综合征

B.肾淀粉样变

C.急性肾小球肾炎

D.肾结核

E.肾脓肿

3.患者男性，21岁，喉部不适三周，水肿，尿少一周，轻咳，无发热，自服诺氟沙星不好，近一周双腿发胀，双眼睑水肿，晨起明显，同时尿量减少，尿色较红，检查尿常规：尿蛋白2+，RBC3+，WBC偶见。发病以来精神食欲尚可，轻度腰酸，乏力，无尿频、尿急、尿痛。最可能的诊断是（）

A.急性肾小球肾炎

B.肾病综合征

C.肾小管间质病变

D.慢性肾小球肾炎

E尿路感染

上期答案：AADAD

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医学图片I陈卫民

整理美编I蒋曼莉

审校I李洪春

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