来源：检验医学/医院检验科

案例经过前不久和临床同事聊天，谈到之前她和我“对着夜班”电告要加急做血气分析的一位患者……

“很不幸那个患者去世了，那时候我就觉得这个患者（病情）给我一种很恐怖的感觉，血氧一直上不来，所以我就特地打电话叫你加急做血气（分析）”。

听到这个消息时我非常震惊：“不会吧，这位患者在门诊做血常规还和我聊了几句，说他没啥大事。你电告要加急血气结果我还有点意外”。

“看了你发的血气乳酸的结果，我就知道我的猜想是对的”。

随后我们讨论起了乳酸这个数值，让我重新认识了乳酸。图1为该患者第一次血气分析报告。

▲图1第一次血气分析报告

案例分析

01

乳酸在人体内是如何产生的

提到乳酸，很多人第一个想到的就是运动过度手脚“发酸”。但在临床上乳酸可不止会让人手脚“发酸”，它不仅会引起一系列的临床症状，严重时甚至会致命。

正常情况下人体内有足够的氧供组织细胞进行有氧代谢，将中间产物丙酮酸彻底氧化成分解为CO2和H2O。但在缺氧或无氧的条件下，细胞不能将丙酮酸彻底氧化，此时丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下生成乳酸，这个过程是可逆的。

例如剧烈运动时，骨骼肌耗氧量急速增加，机体处于相对缺氧的状态，葡萄糖或糖原酵解过程被启动，产生的大量丙酮酸被转换成乳酸。

通常情况人体血液中的乳酸浓度不会超过1~2mmol/L，但在运动时可上升到20mmol/L。这个浓度并不会维持很久，乳酸会被迅速分解使其浓度恢复正常。

02

乳酸的代谢过程

?直接氧化分解为CO2和H2O：

机体恢复有氧状态时，骨骼肌、心肌或其它组织细胞能摄取血液中的乳酸，在乳酸脱氢酶的作用下乳酸又能转变成中间产物丙酮酸，其被彻底氧化生成CO2和H2O。在此过程中，乳酸中的贮存的能量会被彻底释放出来，参与到机体生命活动中的各个环节。

?糖异生途径生成葡萄糖和糖原：

人体在剧烈运动时生成的大量乳酸进入血液循环，激活了肝脏和骨骼肌细胞中的糖异生途径，将乳酸转变成葡萄糖，葡萄糖再进入血循环，以补充运动时血糖的消耗；运动结束后的一段时间内，机体的生命代谢活动仍维持在较高水平，糖异生途径进一步加强，生成较多的葡萄糖被用于糖原的合成，以恢复细胞中的糖原储备。此过程会吸收体内的H+，从而维护人体内环境的酸碱平衡，使机体内环境重新恢复稳态。

?合成脂肪、蛋白质等物质：

在肝脏细胞中，乳酸在乳酸脱氢酶的作用下生成丙酮酸，并有氧状态下进一步生成乙酰辅酶A，最终变为脂肪酸、胆固醇、蛋白质等物质。

?随尿液和汗液直接排出

因此，当乳酸的代谢过程发生障碍时也会导致乳酸在人体的堆积。

03

乳酸性酸中毒

通过了解乳酸在机体的产生和代谢过程，对乳酸在人体的损伤机制就简单了。

正常人动脉血乳酸通过产生和代谢分解其浓度一般为0.1~1mmol/L。病理情况下由于机体乳酸的产生增加，或由于机体清除乳酸减少，或这两种情况同时存在，乳酸平衡被破坏，均会出现乳酸浓度高。

当乳酸的浓度超过1.5~2mmol/L时就应该考虑人体组织氧合不足。当乳酸的血浓度超过≥7mmol/L时，临床上就会出现乳酸性酸中毒。

乳酸对人体的危害并不是体现在乳酸根离子，而是酸中毒，乳酸是一种很强的代谢酸，当其血浓度升高时会逐渐取代碳酸氢盐，发展成酸中毒。

04

乳酸性酸中毒分类

临床上把乳酸性酸中毒分为先天性和获得性两大类。

先天性乳酸性酸中毒由遗传酶的缺陷（如葡萄糖-6-磷酸酶、丙酮酸脱羧酶）引起的，从而造成乳酸、丙酮酸代谢障碍。

获得性乳酸性酸中毒根据病因主要又分为A型和B型。A型：组织缺氧引起的，见于各种运动过激，休克、严重贫血、右心衰竭、急性哮喘、CO中毒等。B型：非组织缺氧引起的，例如系统性疾病：见于糖尿病、严重肝病、恶性肿瘤、严重感染、尿毒症等；口服药物引起：多见于双胍类、果糖、可卡因、甲醇、乙醇、儿茶酚胺等。

检验君查阅了大量的文献，其中有提到乳酸值达到一定值所具有的临床意义：

当乳酸血低于1.4mmol/L，病死率为0；血乳酸低于4.4mmol/L，病死率为22%；血乳酸低于8.7mmol/L，病死率为78%；血乳酸超过13mmol/L，病死率高达%。

临床上为了评估机体组织细胞氧灌注代谢情况，以及患者治疗反应，通常会动态监测血乳酸浓度。治疗中尽管pH值恢复到正常，但如果乳酸浓度仍处于高水平，则患者%死亡。

乳酸浓度下降那么该患者预后良好。这看起来很简短的总结，但是在临床却可以体现出很大的作用。例如在出血性休克时，乳酸大幅度升高，与休克的严重程度成正比，但不能作为评估患者预后的可靠指标，在休克纠正后乳酸浓度仍持续升高，一般表示预后不良。相反，则预后较好。

案例总结正如开头所说的这位患者，第一次血气测定时乳酸已超过仪器的检测上限，此时吸氧浓度29%，pH为7.24，但第二次（图2）的血气测定（相隔一个小时左右）吸氧浓度%时，pH还是继续降低6.95，并且乳酸值15.7，一直在高水平，而最终这位患者没有抢救过来。

▲图2第二次的血气测定报告

至于这位患者因为什么原因导致的疾病，其他检测结果如何都不在这篇文章要概述的范围。

参考文献:

[1]刘源,许汪斌,代冬梅.血乳酸的生理代谢及临床意义.临床合理用药，,2：-.

[2]俞建峰,刘文明.乳酸代谢及乳酸清除率对重症中暑患者预后的评估.实用临床医药杂志，:44-47.

[3]杨从山,邱海波,黄英姿.动态监测动脉血乳酸水平对感染性休克患者预后评价的前瞻性研究.中华外科杂志，(9)：-.

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