美国匹兹堡大学Gomez和Kellum教授介绍了一例出现脓毒症合并高乳酸血症的患者，探讨了对该例患者检查结果的解读。
病例介绍
患者男，67岁，主因咳嗽、发热、食欲减退和全身乏力5d就诊于急诊科，既往有冠状动脉疾病、高血压和肝硬化疾病史。体格检查显示，心动过速、低血压、严重呼吸窘迫、少尿、外周性发绀，乳酸水平27.9mg/dL（参考范围5.0~15.0mg/dL）。给予气管内插管，怀疑社区获得性肺炎，给予经验性抗生素治疗，并给予乳酸林格氏液3L进行液体复苏，随后将患者转至重症监护治疗病房（ICU）。入ICU后，患者乳酸水平降至1.2mmol/L。整夜补充液体和给予血管升压类药物（去甲肾上腺素、血管升压素和肾上腺素）和氢化可的松治疗，但患者血压仍然进行性下降。次日早晨，患者中心静脉压13mmHg，每搏量变异度7％，乳酸水平27.0mg/dL。虽然平均动脉压达到60~65mmHg，但乳酸水平持续增加至4.2mmol/L。
如何解释上述检查结果？
A.该患者患有高乳酸血症，由使用肾上腺素激活β2肾上腺素能受体所致；
B.该患者可能患有脓毒症，由控制不佳的感染所致，需要进行进一步检查；
C.该患者出现乳酸清除率下降，由肝功能障碍所致，同时输注乳酸林格氏液导致乳酸水平发生变化
D.该患者处于低灌注状态，需要进一步补充液体和升高血压
答案：B
检查考虑
缺氧、低灌注和早期感染性休克相关研究提出了高乳酸血症的概念，即动脉或静脉血乳酸水平2mmol/L，高乳酸血症与氧供不充分和无氧代谢有关。缺氧可影响氧化磷酸化作用，抑制三磷酸腺苷（ATP）生成和还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH）再氧化，促进丙酮酸积聚。丙酮酸转化为乳酸会使NADH再氧化为烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD+），同时使乳酸：丙酮酸比值增加至大于10:1。若发生脓毒症，一些非低氧血症性原因可能为高乳酸血症的更重要诱发因素，这些非低氧血症性原因包括炎症和儿茶酚胺驱使糖酵解加速、Na-K-ATP酶泵活性增强、特殊组织内（如横纹肌和肺）丙酮酸脱氢酶被抑制、肝脏乳酸代谢下降。因此，根据有（A型）或无（B型）组织缺氧体征将乳酸酸中毒进行分类，可被误解为乳酸水平对于提示缺氧既无敏感性，也无特异性。
乳酸水平检测比较便宜，该指标能够预测患者的住院死亡率（乳酸水平≥2.5mmol/L-临界值，似然比为1.4~2；乳酸水平为4mmol/L-临界值，似然比为2.6~6.3）。此外，一项研究显示，早期乳酸水平复常和乳酸清除率＞50%为患者存活率的强预测因素（乳酸水平复常，比值比为5.2；乳酸清除率，比值比为4.0），将乳酸清除率作为复苏目标能够提高患者的存活率。拯救脓毒症运动指南建议，乳酸水平复常为脓毒症患者复苏的目标之一。然而，若高乳酸血症是由过度糖酵解（常见于感染性休克复苏）而非低灌注导致，那么将复苏目标从液体复苏和升高血压转为乳酸清除率是不正确的。早期感染性休克程序化治疗（Protocol-basedCareforEarlySepticShock,ProCESS）研究显示，对于伴或不伴高乳酸血症的感染性休克患者，补充大量液体未能改善患者的转归。
本例患者的检查结果解读
对于本例患者，入院时，乳酸水平3.1mmol/L，这提醒临床医师警惕疾病的严重性。该患者对液体复苏和通气支持以实现完全乳酸清除有应答，这提示预后良好，且进一步提示，可能是患者全身肌肉和呼吸肌低灌注导致高乳酸血症。尽管达到复苏目标，但患者乳酸水平继续升高，这提示另一种情况。
①患者对补充液体不再有应答，其中心静脉氧饱和度为76％，若继续补液，可能导致液体超负荷。
②存在其他混杂因素，如肝功能障碍、应用肾上腺素。
③怀疑存在控制不佳的感染，患者处于高代谢状态、糖酵解和Na-K-ATP酶泵活性增加，应进行进一步检查，如明确有无脓胸。根据乳酸水平可评估预后、指导治疗，进一步理解疾病情况。对于本例患者，可能是未发现的微循环低灌注导致病情恶化，应控制感染，给予支持治疗，以改善患者转归，而非一味补液或升高血压。
其他诊断性检查
选择乳酸水平评估预后、指导治疗、进一步理解疾病情况的主要原因为，其他指标存在明显的局限性，尽管对乳酸水平进行解释因受上述混杂因素的影响存在挑战。中心静脉氧饱和度、（静脉-动脉CO2差）与（动静脉氧含量）比值两个指标虽可提供相似的信息，但二者均为有创检查且价格昂贵。然而，这两个指标虽然不可作为乳酸水平的替代指标，但可作为乳酸水平的补充指标，因为其可提示是否存缺氧所致的高乳酸血症。
患者转归
该例脓毒症患者对抗生素治疗应答良好，完全康复，1周后出院回家。
临床小贴士
①解释高乳酸血症，必须考虑以下因素：患者病情、相关疾病史、其他生物标记物、患者对目前治疗的应答，而不能孤立地解释这一临床情况，而不考虑其他因素。
②在进行鉴别诊断时，尽管考虑低灌注很重要，还应认识到，高乳酸血症也是机体代谢应激与疾病严重程度的表现之一。
③如该病例，尽管患者入院时乳酸水平提示低灌注，但其后续病情显示出更复杂的病理生理学过程，因此需要根据患者的具体情况制定有针对性的治疗方案。
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