乳酸酸中毒是急危重症患者常见的并发症，是指外周血PH7.35,且血清乳酸浓度≥5mmol／L，根据有无组织缺氧，主要分为A型和B型[1]。临床上大多数乳酸酸中毒为A型，还是能引起组织缺氧的疾病，都可能引起乳酸堆积，从而引起高乳酸血症或乳酸酸中毒。而B型乳酸中毒是与药物、酒精、肿瘤、先天性遗传异常等疾病有关，临床上较为少见，现报道一例淋巴瘤所致B型乳酸中毒。
1病例介绍
1.1一般资料患者，老年男性，67岁。因“发热伴左侧腰腹部疼痛5天。”于年06月24日入院。既往“关节炎、尿酸增高”病史二十年，“阑尾炎”病史5年，血小板减少病史2月。该患者于年06月20日无明显诱因出现发热，体温波动于39.0-40.0度，伴有左侧腰痛、腹胀，无腹泻，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，医院，检查提示左肾结石、左下肺感染，予以解痉、抗感染等治疗，效果不佳，患者仍有发热，并出现血小板减少，遂转入我院。
1.2入院查体：T：36.8℃，P：85次/分，R：19次/分，BP：/61mmHg。神志清，双上肢散在瘀点瘀斑，腹软，左侧上腹部压痛阳性，无反跳痛，左肾区叩痛阳性，余无阳性体征。
1.3实验室检查：（-06-24）血常规：C反应蛋白.0mg/L，中性粒细胞0.73，血小板计数66x10^9/L，白细胞总数18.4x10^9/L。血生化：丙氨酸氨基转移酶88U/L，天门冬氨酸氨基转移酶U/L，乳酸脱氢酶U/L，降钙素原1.60ng/ml。血气分析：酸碱度(校正值）7.44，乳酸4.9mmol/L，二氧化碳分压(校值）24mmHg，氧分压(测定值)67mmHg。胸部CT提示右肺少许机化性肺炎，腹部CT提示脾大。
1.4诊断入院后初步诊断考虑为重症感染，血小板减少症，高乳酸血症。
1.5治疗及病情转归入院后予以患者积极扩容补液、加强抗感染等治疗。患者血压平稳，尿量正常，无微循环障碍表现。但血乳酸进行性上升，（-06-25）血乳酸：5.1mmol/L,（-06-26）血乳酸6.2mmol/L，（-06-27）血乳酸8.6mmol/L,(-06-28)血乳酸6.8mmol/L，血小板进行性下降，（-06-25）血小板47*/L，（-06-26）血小板35*/L，（-06-27）血小板16*/L，（-06-28）血小板16*/L，凝血功能紊乱。6-26日予以患者行骨髓穿刺术。6-29日患者出现心率增快、呼吸急促，脉氧下降，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，很快患者出现心跳呼吸停止，抢救无效死亡。患者死亡当日骨穿报告考虑淋巴瘤。
2.讨论本例患者入院时存在感染，临床表现为重症感染，首先考虑A型LA，液体复苏及及抗感染仍是首要的治疗选择。该患者经抗感染、充分扩容补液等治疗，患者尿量正常，血压稳定，无休克症状，患者症状曾一度好转，乳酸有所下降。但很快再次呈进行性上升，在排除缺血缺氧、肝功能不全、药物因素后，需考虑其他原因引起的乳酸增高。根据患者的血象，予以患者行骨穿后，证实患者为淋巴瘤。
乳酸中毒为淋巴瘤罕见的并发症，通常为病情恶化的表现。关于淋巴瘤合并乳酸酸中毒的具体病理生理机制尚不清楚，目前认为是多种因素所致：肝功能受损是其中一种原因，肝脏在乳酸合成及转化过程中起着至关重要的作用，外周血中大约90％乳酸通过肝脏代谢[2]。大量肿瘤细胞迅速增殖造成组织缺氧，无氧糖酵解明显增加，导致乳酸水平上升，是另外一个原因。还有肿瘤细胞本身产生过量的乳酸：肿瘤细胞过度表达Ⅱ型已糖激酶，或者胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP)活性增加同[3]，从而影响三羧酸循环，增加无氧糖酵解，导致乳酸水平显著升高。文献提示，只有急诊化疗[4]可能缓解乳酸酸中毒。应用碳酸氢钠及肾脏替代治疗等对纠正乳酸酸中毒效果有限，为暂时缓解乳酸酸中毒的办法，其根本解决办法是尽早行化疗。
通过此病例及复习相关文献，临床上面对持续LA不能纠正的患者。需要鉴别乳酸酸中毒的类型。此例患者通过充分扩容补液,已无休克表现，但患者LA在较长时间内仍不能改善时.此时需结合病史、临床表现、实验室检查排除可能存在的导致B型LA的因素，争取在最短时间内确定原发病因并调整治疗方向。从另一个角度来讲，即便是诊断为B型LA，由于危重患者病情复杂，在治疗原发病的同时，及时动态评估患者的休克状态，避免A型LA的存在。恶性肿瘤一旦引起严重酸中毒，预后差，有效的方案是行急诊化疗，故鉴别不同的乳酸酸中毒尤为重要。综上所述，乳酸在一定条件下能够提示隐匿性休克，并与预后相关，但重症患者发生LA的原因极为复杂，应根据血流动力学及临床资料动态判定LA类型，及时调整治疗。
参考文献：
[1]LuftFC．Lacticacidosisupdateforcriticalcareclinicians．JAmSocNephol，，12Suppl17：S15-19．
[2]vanderBeekA，deMeijerPH，MeindersAE，Lacticacidosis：pathophysidogy，diagnosisandtreatment．NethJMed，，58：-．
[3]SillosEM，ShenepJL，BurghenGA，eta1．Lacticacidosis：ametabolic全国治疗白癜风最好专科医院白癜风的有效治疗方法
