小孩得白癜风怎么治疗 http://baidianfeng.39.net/a_wh/131116/4292087.html

糖尿病患者发生CKD的风险较非糖尿病者增加2.6倍。近年，各地CKD流行病学调查成年人CKD的患病率存在一定差异，为9％-14％。近期全国CKD流行病学调查显示，我国成年人中CKD患病率为10.8％，据此估算18岁以上人群CKD患者人数约1.亿。在发达国家，糖尿病已是导致CKD的主要病因，在发展中国家，糖尿病正逐渐成为CKD的主要致病原因。对我国住院糖尿病患者的回顾性研究表明，33.6％的糖尿病患者合并肾脏并发症。

2型糖尿病合并CKD的理想降糖治疗策略是在有效降糖的同时，不增加低血糖发生的风险，也应避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。口服降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖5mmol/L，以避兔低血糖的发生。

对2型糖尿病合并CKD患者的血糖控制目标应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生。《中国成人2型糖尿病HbAlc控制目标的专家共识》建议对2型糖尿病合并CKD患者的HbAIc可适当放宽，控制在7％-9％，一方面避免血糖水平控制过低而出现低血糖，另一方面避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染。当CKD导致红细胞寿命缩短时，HbAIc检测结果可能被低估。对晚期CKD患者，使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。应监测空腹及餐后血糖，以更好地了解血糖控制情况。

老年2型糖尿病合并CKD患者通常有多种合并症，尤其是心血管疾病以及认知功能障碍，因此应加强对多种危险因素的管理。对该类患者尤其应注意避免低血糖的发生，适当调整降糖目标，并视患者的具体情况而选用口服降糖药；应从小剂量开始逐渐增加剂量，并注意观察患者的反应和可能的不良反应。

口服降糖药作为临床最常用的降糖手段，对于2型糖尿病合并CKD患者的血糖控制具有重要意义。但口服降糖药种类繁多，各类药物的药代动力学差异显著，CKD患者对经肾排泄药物或其活性代谢产物的清除减少，因而伴随着不同程度的低血糖风险。因此，必须充分了解各种药物的药代动力学特点，结合患者肾功能情况进行个体化选择，确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险。对于大多数药物，当GFR低于60ml/(min?1.73m2）时需酌情减量或停药。

l.双胍类：

目前，国内外指南均一致推荐二甲双胍作为2型糖尿病控制血糖的一线用药，其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。二甲双胍可使HbAlc降低1.0％-2.0％，并可减轻体重且不增加低血糖风险。英国前瞻性糖尿病研究显示，二甲双胍可降低肥胖、心血管事件和死亡风险。二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，当肾功能损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积，从而增加乳酸性酸中毒风险。二甲双胍用于CKD3a期的患者时应减量,GFR45ml/(min?1.73m2）时停用。

2.磺脲类：

为胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛B细胞释放胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可降低HbAlc11.0％-2.0％，是目前国内外指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。第一代磺脲类药物（如氯磺丙脲、甲苯磺丁脲）的药物原型及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄，在CKD患者应用时半衰期延长，低血糖风险明显增加，因此禁用于该类患者。目前此类药物在临床上已基本被淘汰。

在第二代磺脲类药物中，格列本脲的半衰期较长，其活性代谢产物约50％经肾脏排泄，可在CKD.LI者体内积聚，可能引起严重的低血糖，且持续时间超过24小时。格列本脲仅可用于CKD1-2期的患者；3-5期禁用。

新一代（第三代）格列美脲生理性促进胰岛素分泌独特的作用机制，快速结合，快速解离，低血糖风险小于传统的磺脲类药物。格列美脲用于CKD1-2期患者无需调整剂量；3a期减量;3b-5期禁用。

3.格列奈类：

格列奈类主要代表药物为那格列奈和瑞格列奈。那格列奈及其代谢产物83％经肾脏排泄，随着肾功能的降低，那格列奈的活性代谢产物水平增加，而瑞格列奈却未发现此现象。瑞格列奈用于CKD1-5期的患者无需调整剂量；如起始用药，应从0巧毫克起始。那格列奈用于CKD1-3a期患者时，无需调整剂量；3b-4期减量；5期禁用。

4.噻唑烷二酮类：

噻唑烷二酮类为胰岛素增敏剂，可降低HbAlc1.0%—1.5%主要代表药物为吡格列酮和罗格列酮，均经肝脏代谢，不增加低血糖风险。该类药物的常见不良反应是体液潴留，因而对于重度心力衰竭患者应慎用。

参考文献：于棉荣.糖尿病合并慢性肾脏病如何用药[J].糖尿病之友,(3):54-56.