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80岁的蔡阿姨是下沙社康的签约居民。然而，她没想到的是，几天前社康医务人员的一次上门随访，使她成为我院实施“科研创新-分级诊疗”新政后第一位受益的慢病患者。

　　蔡阿姨患高血压、糖尿病、冠心病多年。5年前，她与我院下沙社康杨医生签订了《家庭医生服务协议》，成为福田区第一批签约居民。除了每月接到社康的随访电话，蔡阿姨还能随时打电话给家庭医生咨询，她还经常找每周二在社康坐诊的黄建平主任调整血压、监测病情。

　莫绮华主任(中)和她的下沙社康医护团队

一年前，蔡阿姨摔由于膝关节受伤行动不便，日常只能通过电话联络社康和保姆定期到社康取药来控制病情。得知情况后，下沙社康便定期为蔡阿姨安排家访。

　社康医务人员定期上门为蔡阿姨随访

日前，下沙社康莫主任和楚护士长、马护士上门随访时，发现蔡阿姨的血压很不稳定，进一步询问得知，老人家近期常常感到胸闷、乏力，于是，他们便安排杨医生第二天上门为老人佩戴“高血压管理科研创新项目”——24小时动态血压仪监测血压，同时还联系了我院心内科安排专科床位。

　家庭自医院云平台管理系统

很快，心内科便结合蔡阿姨的血压、睡眠、服药情况等出示了一份详细的动态血压报告，同时通知下沙社康已安排好床位，蔡阿姨可以随时住院。

中山一院、医院和下沙社康专家联合会诊

两天后，蔡阿姨正式住院。心内科和社康中心经过沟通，约定当天同时进行联合查房。巧的是，当天刚好正是中山一院陈国伟教授的查房日。在陈教授和我院心内科负责人带领下，社康中心的家庭医生和心内科主管医生一起完成了蔡阿姨的查房工作，并分别对蔡阿姨的病情进行详细阐述和讨论，陈教授一一进行点评并制定下一步诊疗方案，让大家获益良多。

　医院合作专家、中山一院陈国伟教授亲自为蔡阿姨诊断

听说自己是我院科研创新—分级诊疗新政实施后的第一位受益者，蔡阿姨很是高兴，同时对我院社康—医院一体化管理和照顾非常满意。老人紧紧攥着医务人员的手，久久不肯松开，再三重复着同一句话：“谢谢你们!谢谢你们!你们真是不是亲人胜似亲人啊!”

　　小编听得真真切切，八旬阿姨这句话重复再三：“你们真是不是亲人胜似亲人啊!”

医院

高血压糖尿病分级诊疗方案

　　高血压及2型糖尿病是社区常见的慢性病，是我国中老年人最常见的健康问题之一，也是心脑血管疾病最主要的危险因素，其合并症致残率、致死率居高不下。

　　为更好地对辖区高血压糖尿病患者进行规范化的健康管理，提高社区高血压及糖尿病的管理率和控制率，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，医院临床科室合作建立了符合我院实际的高血压及糖尿病分级诊疗体系。

高血压双向转诊标准

　　1.医院的标准。

　　(1)社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一：

　　多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗;合并靶器官损害需要进一步评估治疗;高血压急症;怀疑继发性高血压;妊娠和哺乳期妇女。

　　(2)在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一：

　　采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标;血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制;血压波动较大，临床处理有困难;随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重;患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应;高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。

　　2.下转至基层医疗卫生机构的标准。诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。

糖尿病双向转诊标准

　　1.医院的标准。

　　(1)初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。

　　(2)儿童和年轻人(年龄25岁)糖尿病患者。

　　(3)妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

　　(4)糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍(糖尿病酮症;疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒)。

　　(5)反复发生低血糖

　　(6)血糖、血压、血脂长期治疗(3～6个月)不达标者。

　　(7)糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。

　　(8)糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病;糖尿病肾病导致的肾功能不全;糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降;糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状;糖尿病足)。

　　(9)血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。

　　(10)出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

　　(11)明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。

　　(12)医生判医院处理的情况或疾病时。

　　2.下转至基层医疗卫生机构的标准。

　　(1)初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。

　　(2)糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。

　　(3)糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。

　　(4)经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：①血糖达标：FPG7.0mmol/L;餐后2小时血糖10.0mmoL/L;②血压达标：mmHg/80mmHg;③血脂达标：LDL-C2.6mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。