案例1某水泥厂“1.3”收尘器一氧化碳中毒伤害事故

一、事故概况

XX年1月3日，XX水泥厂对窑头电场进行维修，5:55停电开始检查，18:41维修结束对电场进行试压，18:45左右，李XX将试压发现的4#电场有放电现象，向分厂副厂长张XX华汇报，张XX未向公司分管领导汇报，直接安排检修工段人员处理。19:30公司检修工段钱XX、李XX办理停电申请单，电工两人现场接地放电结束，李XX安排电工两人在外监护。随后李XX、吴XX、钱XX、何XX四人进入窑头电收尘4#电场检查，此时窑正在油煤混烧保温。约10分钟左右李XX发现何XX晕倒。马上向分厂副厂长张XX汇报。20:10左右公司立即组织施救，何XX医院救治。最终何XX因抢救无效死亡，另3人住院观察。事故造成1人死亡。

二、事故原因分析

1直接原因

制造检修工段违反《电收尘安全操作规程》，在窑较长时间油煤混烧的情况下，没有停火直接进入窑头、窑尾电收尘检查检修作业，导致一氧化碳中毒工亡事故的发生。

2间接原因

2.1检修人员安全意识淡薄，检修前作业现场环境检查不力；

2.2对检修作业中的电收尘等危险作业，未组织制定落实专门的安全作业预案、相应的安全作业规程和防范措施；

2.3公司日常安全管理基础薄弱，检修现场安全监督检查工作缺失。

案例2某水泥厂“5.22”地坑一氧化碳中毒伤害事故

一、事故概况

年5月22日上午8:30左右，XX水泥厂因生料提升机发生故障，工段长黄XX带领当班人员吴XX、郁XX、陈XX、夏XX进行现场抢修。经分析，属提升机传动三角带断裂后造成的提升堵塞。经处理后，仍无法启动，故黄XX、吴XX、郁XX三人下到提升机底部地坑中。打开提升机底部检修门，发现提升机链被底部落料卡住，随即关机进行清理。待提升机内生料清理干净后，黄XX返回地面启动提升机，吴XX、郁XX两人在提升机地坑处。黄XX启动提升机并正常运行后，发现吴XX、郁XX二人未返回地面（按惯例，当黄XX启动提升机时，他们二人应同时返回地面），即下到地坑中寻找二人。黄XX见二人已昏倒在地，随即大声疾呼并抱住郁XX往上爬。上面监护的二人听到呼救，迅疾由夏XX前去叫电工来切断电源，陈XX则下到地坑中救人。陈XX下到扶梯一半，感到心闷头晕，返回地面大声呼救，后晕倒在地。黄XX也因心闷头晕无法自控，即放下郁XX自行爬回地面，到地面后即晕倒。熟料工段徐XX听到喊叫声立即赶到现场，未采取有效的防护措施就下到地坑中，造成自己一氧化碳中毒，晕倒在地坑中。最后采取一系列防护措施，切断提升机电源，拉大窑尾排风，翻开地坑上面的铁板（利于一氧化碳的排出），带上口罩（湿毛巾），系上麻绳，进行营救，11时，吴XX、郁XX、徐XX因中毒太深抢救无效死亡。黄XX、陈XX因中毒较轻，在医院的全力救治下，脱离生命危险。事故造成3人死亡。

二、事故原因分析

1直接原因

由于没有确认吴XX、郁XX二人是否从地坑返回地面，当黄XX开启提升机时，提升机斗将窑内产生的一氧化碳带入地坑，致二人中毒窒息。

2间接原因

2.1煤粉潮湿，窑况变化，导致燃烧时产生大量的一氧化碳，并聚集在生料提升机的顶部。

2.2公司在设备巡检管理存在缺陷，巡检工对设备的巡检不到位。

2.3公司安全管理薄弱，提升机地坑为有限空间，员工在开展有限空间作业时未执行作业许可审批制度，未进行风险分析，擅自作业。

2.4公司在应急救援方面对员工的培训不足，员工在突发情况面前不具备应有的救援知识、救援技能，存在盲目施救的情况。应加强日常的安全培训和应急演练工作。

案例3某水泥厂“2.27”原料磨内一氧化碳中毒伤害事故

一、事故概况

年2月27日6时30分，XX水泥厂窑头点火烘窑，8时30熟料部安排由班长柳XX、副班长黄XX带领王XX、雪XX、陈XX等人将钢球装入原料磨粗磨仓内，计划第二天中午12时开磨。当天下午18:10左右加完钢球，18:20副班长黄XX让下午上班的巡检工潘XX一起关闭磨门，18:30潘XX和王XX先后进入粗磨仓，在关闭磨门时，王XX中毒倒地，潘XX从磨内爬出呼救，听到呼救后，班长柳XX后来的4人先后进入磨内救人，导致7人全部中毒。18:46该水泥公司调度室接到报告，立即拨打急救电话，19:40左右伤医院进行抢救，其中4人抢救无效死亡。事故造成4人死亡。

二、事故原因分析

1直接原因：

1.1作业时未严格按照《危险作业审批制度》办理危险作业许可手续，也没有按照作业操作规程联系中控操作员开启窑尾排风机，违章指挥进入原料磨粗磨仓内作业，是造成事故的直接原因。

1.2水泥窑点火升温过程中产生一定量的一氧化碳气体；加之中控操作人员操作不当，导致煤粉没有完全燃烧，一氧化碳生成量较多。由于窑尾排风机未打开，系统排风量较小，同时入磨冷风阀未打开，致原料磨仓内一氧化碳气体不能及时排除，造成了磨内产生大量的一氧化碳，导致一氧化碳中毒事故。

2间接原因：

2.1该公司虽然制定了《安全操作规程》、《熟料部原料磨岗位安全生产检查流程》和《高危作业审批制度》等规章制度，建立了安全管理组织机构，但公司对制度执行不严。

2.2安全生产教育培训不到位，应急救援中存在盲目施救，缺乏中毒方面的应急救援知识及演练，公司对内部的安全生产工作的监管还不到位。

案例4某水泥厂“8.19”原料选粉机一氧化碳中毒伤害事故

一、事故概况

年8月19日，XX水泥厂颜XX安排孔XX、谢XX对2#原料粉磨系统选粉机进行检修，按照工作许可，孔XX进入选粉机巡查检修，谢XX负责监护。约9:00，孔XX前从选粉机管道上侧检修口进入选粉机壳体内部，并突然倒地，监护人谢XX发现孔XX倒地后，赶紧电话求救，后进入选粉机壳体内进行施救，谢XX随即倒地。随后，收到求救信号颜XX、胡XX、朱XX等人先后赶到现场，陆续进入选粉机壳体内进行施救，后均倒地。9:50，消防官兵到达事故现场展开救援；10:50，被困人员全部救出，医院抢救，5人经抢救无效死亡（医院诊断证明为一氧化碳中毒死亡）。事故造成5人死亡。

二、事故原因分析

1直接原因

1.1烧成系统烘窑作业过程中，产生大量烟气（含一氧化碳等），原料磨磨头和磨尾的阀门不能正常关闭严密，烟气进入到原料粉磨系统，造成原料粉磨系统选粉机和管道内积聚了大量烟气。

1.2孔XX未按照有限空间“先通风、再检测、后作业”原则，违章进入原料粉磨系统选粉机内，吸入烟气中毒导致事故发生；

1.3盲目施救导致事故扩大，未采取有限空间安全、防护措施情况下施救。

2间接原因

2.1安全生产管理制度不健全，未建立有限空间作业安全责任制度。

2.2安全生产管理制度落实不到位。未进行危险有害因素检测，未严格执行作业审批制度。

2.3作业现场安全管理不到位。未遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，违章进入有限空间作业；未在现场设置有限空间警示标志。

2.4隐患排查不到位，未及时消除原料粉磨系统阀门存在的安全隐患，原料粉磨系统和烧成系统连接管道未采取可靠的隔断措施。

2.5安全生产教育培训不到位。未组织开展有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员专项安全培训。

2.6劳动防护用品管理不到位。未根据配备满足安全生产需要的空气呼吸器、防毒面罩，并教育监督从业人员正确佩戴使用。

2.7应急管理工作不到位。未组织事故应急预案修订、备案，并组织演练。

来源：《水泥行业安全事故汇编》（年4月）——华润水泥控股有限公司环境健康和安全委员

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