共享病例深度学习

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★本期主持

穆瑞医院

01

病例介绍

急诊PCI病例。男性，57岁，急性胸痛两小时到急诊。刚入急诊时的心电图如下：

入院时血压/70mmHg，但很快血压就开始下降降到75/50mmHg，然后患者先后两次室颤。除颤并快速扩容补液ml后，血压恢复到/70mmHg。转入导管室，行急诊PCI。

造影图像如下：

PCI术后如下：

02

专家讨论

■王海昌西安国医院：

抽吸了吗？好像慢血流了，可以经指引导管推注硝普钠ug1次或者多次。少造少推造影剂。

■医院：

是的，刚开始是1级血流，给予两次硝普钠后，就是上面的结果；血压还挺高，/88mmHg。

■王海昌西安国医院：

还可以再给，上台目的是3级血流，多推几次再造影！

■医院：

继续硝普钠不要停，给五次再说。

■医院：

回到CCU后，持续硝普钠泵入。

■医院：

那不一样的，还是要冠脉内用药。

■医院：

现在问题来了，患者在导管室的床上一直烦躁不安，不停的喊憋气、气短。RCA开通后憋气症状无丝毫好转。查口唇有紫绀、呼吸深快、双侧颈静脉无充盈怒张、双肺呼吸音略粗，无湿性罗音。

■王海昌西安国医院：

慢血流可以这样。

■医院：

指脉氧提示氧饱和度60%。但是血压一直在-mmHg左右，这是术后的心电图，可以看出心率也很快。

■冯泽医院：

考虑右冠巨大，慢血流，发病急侧支短时间没有建立，虽血管再通，但微循环灌注未得到明显改善，所以症状缓解不好，替罗非班、硝普钠都要冠脉内应用。

■医院：

急查血气分析及血生化，结果如下：

■医院：

PH7.06，氧分压40！

■冯泽医院：

乳酸好高。

■医院：

不由分说，先给予碳酸氢钠ml再说。患者憋气症状很快缓解，指脉氧恢复到85。这是复查的血气，看到随机血糖是21.6，于是查尿常规，尿酮体是2+。

■医院：

合并酮症酸中毒。

■隋立有吉林四平一院：

糖尿病酮症合并乳酸这么高的，不好活啊。

■医院：

追问病史，患者发病前两天，有喝酒史，既往一直未查血糖。应该是先有酮症酸中毒，然后再发生了AMI。当时病人在台上异常烦躁，人都按不住啊！血压一直很好，甚至还高，今天早上，看了一下，患者一般情况还可以，指脉氧97%。

■隋立有吉林四平一院：

是不由分说把他救活了。

■医院：

准确的说，是的碳酸氢钠救活了，

■隋立有吉林四平一院：

血气分析查的及时，用药果断。

■医院：

这么严重的酸中毒，不及时纠正，肯定活不了。这个病人，当时一直喊憋气，很容易误认为是心衰导致。如果利尿、甚至吗啡，可能真的就OVER了。

■医院：

在台上鉴别诊断时听诊很重要。

03

意犹未尽

■医院：

放宽思路找真正的祸首，诊断及时处理果断！

■医院：

这个病例救治的非常精彩，不由分说的就学习到了很多经验，但是也想请教各位老师，患者有可能存在肺梗的可能吗？谢谢啦！

■医院：

不存在，D二聚体正常。

■医院：

再复习一下病例，患二聚体的确是正常的，血气分析和肺栓塞应出现的结果也不相符，后者应该是呼吸性碱中毒。不过我想的是肺栓塞也可能发生在次级血管，梗塞面积不大，同时患者也使用了抗凝药物，是否会对D二聚体有影响呢？

■医院：

就个人经验，如是肺栓塞，D二聚体即使用抗凝药或溶栓药也不可能就这么快恢复到正常。

■医院：

酮症酸中毒，合并乳酸酸中毒，酮症酸中毒，是血糖控制不好＋饮酒＋不规律进食造成的由此引发心梗，心梗产生乳酸，不断堆积，引起乳酸酸中毒，好病例！

病人呼吸困难应该是kussmaul大呼吸吧，病人一型呼衰也得警惕肺栓塞，但二聚体不高，基本除外。

■王光友南平市一院：

请教下这类病人心衰经常烦躁不安，无法平躺，血氧差，是等心衰症状好转些，还是直接镇静住，上呼吸机，或加上IABP支持下马上手术。

■医院：

镇静、插管、呼吸机支持，IABP备用，尽快做，风险越大获益大，病情重不等于冠脉病变重。

■医院：

病因治疗最重要，这个病人是明确了病因。其他都是手段吧。

■尹达大连医大一附院：

明确患者发生急性心肌梗死的基础病因更重要，这个患者不谈心脏问题，只谈酸中毒的话就已经够要命的了，所以糖尿病的急性并发症中高渗性昏迷，痛症酸中毒，都会并发急性心肌梗死，处理AMI应该不光着眼于介入与否，鉴别诊断内科基础还是很重要很重要，和您的病历学到很多，感谢通过这么好的病历。与此患者无关。我们科里急性胸痛胸闷的患者入院常规里包含的一项就是血气分析，我们的目的是除外肺栓塞。

■任永奎大连医大附属一院：

要是糖尿病酮症酸中毒合并心肌梗死，再合并消化道大出血，这病人怎么弄，我就遇见一个，最后还是没就回来。

■医院：

个人体会，急性AMI患者，由于血流动力学异常，甚至心肺复苏导致的组织低灌注，都可能导致酸性产物增多但是只要病人的肺、肾功能正常，往往很快都会代偿。前提是很快恢复血流动力学正常，恢复组织的正常灌注。

这个病人血流动力学已经恢复正常，仍然还有严重的酸中毒，所以要考虑有无合并其它临床异常。个人体会，指脉氧是一个非常好的指标。这个病人就是因为指脉氧60%，再回看血糖也高，才提醒我可能伴有酮症酸中毒。

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本期编辑：方希希

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