刚参加工作，经验不足无可厚非，毕竟每个人都是这么过来的，所以在平常工作中就得多看、多听、多学、多跑（床边），积累经验值。疾病是不会突然恶化，很多时候是我们缺少警觉，对一些指标不够敏感，比如今天讲的“乳酸”，如果乳酸进行性升高，我们还若无其事，真出事了肯定要吃官司了！

早在年，临床就开始用乳酸作为判断疾病预后的指标。除了组织低灌注之外，许多病因亦可导致乳酸升高；当下乳酸已经成为临床判断疾病严重程度、评估疗效的重要标志物。

葡萄糖经过糖酵解后产生丙酮酸，经过无氧代谢产生乳酸，人体每天大约产生乳酸20mmol／kg，主要来源于肌肉组织。乳酸和丙酮酸可互相转换，在肝脏、肾脏等组织细胞的线粒体内代谢，此过程也称乳酸循环(又称为Cori循环)。乳酸不仅是组织缺氧所致，也可以由需氧糖酵解生成，如炎症状态下，细胞因子会刺激细胞大量摄入葡萄糖而驱动需氧糖酵解。

体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏50%,其次是肾脏25%,骨骼肌和心肌25%。肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径进入线粒体氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位，不仅清除量大，且速度快。

高乳酸血症和酸中毒常常分离存在，高乳酸血症和代谢性酸中毒同时存在提示乳酸的主要来源可能是缺氧。血乳酸升高的主要危险是酸中毒，乳酸是一种比碳酸更强的代谢酸，基础状态下,肝脏每天约摄取转化乳酸mmol/L，当肝摄取转化乳酸的能力完全损害时,H+就会以至少50mmol/h的速率在体内蓄积，几小时内就会发生代谢性酸中毒。如果伴有乳酸生成过多,这个酸中毒过程就会更快发展,从而导致体内代谢的严重紊乱。

正常值动脉血乳酸1.5mmol/l,静脉血乳酸2.0mmol/l。当血乳酸浓度2mmol/l称为高乳酸血症；血液乳酸浓度4mmol/l，称为乳酸性酸中毒。乳酸可能被同时发生的代谢性或呼吸性碱中毒所掩盖。

乳酸生成过多：见于缺氧和休克，心肺复苏后等各种形式的缺氧，在ICU及外科手术中多见，可以是相对缺氧，亦可以是绝对缺氧；

乳酸清除不足：肝功能受损或肾功能异常时，尤其是肝硬化、各种肾病。嗜酒。

高乳酸血症分为组织缺氧型(A型)和非组织缺氧型(B型)，但临床上的高乳酸血症可同时源于缺氧和非缺氧。有时很难将两者绝对分开。

A型:组织灌注不足或急性缺氧所致，如抽搐、剧烈运动、癫痫、严重哮喘等可造成高代谢状态，组织代谢明显增高；或者休克、贫血、肺水肿、心跳停止等时组织供氧不足。

B型:虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据，但有隐匿性组织灌注不足存在。

B1与基础疾病有关的乳酸中毒（糖尿病、肝病、恶性肿瘤、嗜铬细胞瘤、维生素B1缺乏症、营养不良）

B2由药物和毒素引起的乳酸中毒(双胍类、利奈唑胺、立普妥、水杨酸、β受体兴奋剂、氰化物、硝普钠）

B3由先天代谢障碍导致的乳酸中毒

其他,如D-型乳酸性酸中毒：乳酸杆菌寄生在小肠下段，靠葡萄糖、淀粉生长，正常情况下生成少，只有在小肠切除后发生。

参考来源：第14版实用内科学

脓毒性休克

血乳酸2mmo1/L，4mmol/L，病死率为14.04%

血乳酸≥4mmo1/L，10mmol/L，病死率为42.67%;

血乳酸≥10mmo1/L，病死率为78.79%;

数据来源：高伟波等.乳酸和乳酸清除率对危重病患者预后的意义.中华急诊医学杂志，,21（12）：-

严重肝病

血乳酸2mmol/L者病死率为38%

血乳酸在2.2-6.9mmol/L之间者病死率为58%

当血乳酸7.0mmol/L时病死率为%。

数据来源：KruseJA,ZaidiSA,CarlsonRW,etal.SignificanceofBloodLactateLevelsinCriticallyillPatientswithLiverDisease[J].AmJMed,,83(2):77.

乳酸的动态演变可用于指导治疗和评估治疗的有效性。

《严重创伤出血的处理》、欧洲指南：乳酸、BE是评价和检测失血量、休克组织灌注敏感指标，并可预测创伤后死亡率。

《严重脓毒症》美国指南：动态乳酸、乳酸清除率与脓毒性休克的组织灌注、预后密切相关。

1.RossaintR，etal.Managementofbleedingfollowingmajortrauma:anupdatedEuropeanguideline[J].CritCare,,14(2):R52

2.NguyenHB,etal.Earlylactateclearanceisassociatedwithbiomarkersofinflammation,coagulation,apotosis,organdysfunctionandmortalityinseveresepsisandsepticshock.[J].Jinflamm,,28(7):6

乳酸

1.4~4.4mmol/L时病死率20%

4.5~8.9mmol/L时病死率增至74%

9.0~13mmol/L时病死率达90%

13mmol/L时病死率高达98%

25mmol/L时，罕见存活

乳酸性酸中毒总死亡率约为50%

可以通俗的理解，乳酸越高，病情越重，死亡风险越大，所以任何情况下见到乳酸升高，需及时分析其高的可能性，积极治疗原发病，如控制感染、吸氧、纠正休克、扩容补液、停用可能引起乳酸性酸中毒的药以及对症治疗，动态监测直到危机解除。

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