国家卫生计生委目前正在开展分级诊疗制度试点工作，其中高血压，糖尿病作为基层最常见的慢性病，成为先期试点病种。12月1日，国家卫生计生委发布了《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，要求医医院改革国家联系试点城市做好高血压、糖尿病等慢性病的分级诊疗工作，并制订了详细的相关技术流程方案。
总体服务流程1基层医疗卫生机构签约服务流程
接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
基层流程
上转患者流程
全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→医院→医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息→将患者上转至医院。
3医院初诊患者流程
接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。
大医院流程
接诊上转患者及下转流程
接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。
高血压技术方案流程高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要合并症致残率、致死率高。意见指出，高血压分级诊疗必须充分发挥团队服务的作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血压达到控制目标，降低心脑血管疾病等并发症的发病率及死亡率。具体流程如下：
高血压流程
意见规定，初诊，随访的高血压患者出现以下情况之一，即医院：
初诊a.多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；
b．合并靶器官损害需要进一步评估治疗；
c．高血压急症；
e．怀疑继发性高血压；
f．妊娠和哺乳期妇女。
随访a.采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；
b.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；c.血压波动较大，临床处理有困难；
d．随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；e.患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；
f.高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。
中医分级诊疗意见指出，高血压属中医“眩晕病”范畴，如出现以下情况之一，即应上转医院：
a.经规律的治疗性生活方式改变及中医综合治疗干预3个月后血压仍为正常高值（-/85-89mmHg）的高危人群。
b.基层医疗卫生机构不能提供高血压中医辨证治疗或中药饮片服务时。
c.经中医药综合治疗2～3个月之后，血压未达标或症状未改善者。
d.符合上述西医转载条件的
糖尿病技术方案流程意见指出，糖尿病分级诊疗的目的是指导患者合理就医和规范治疗，从而使患者血糖控制达标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。具体可按照如下流程进行分级诊疗：
糖尿病流程
意见指出，基层医疗服务机构出现以下情况之一的，即应向上转诊，
a.初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。
b.儿童和年轻人(年龄25岁)糖尿病患者。
c.妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
d.糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。
e.反复发生低血糖
f.血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。
g.糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。
h.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。
i.血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
j.出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
k.明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。
L．医生判医院处理的情况或疾病时。
中医分级诊疗意见也指出，糖尿病属中医“消渴病”范畴，中医分级诊疗流程可按照如下流程进行：
中医流程
出现以下情况之一的，即医院：
a．基层医疗卫生机构不能提供糖尿病中医辨证治疗或中药饮片服务时。
b.经中医药综合治疗2周之后，血糖未达到“满意”控制目标或症状未改善者。
c.符合西医上转条件的。
来源：《全科医学论坛》综合国家卫计委高血压、糖尿病分级诊疗相关文件
点击“阅读原文”，可进入卫计委网站下载相关文件。
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