导读

医改进行中，国家大力推行分级诊疗。分级诊疗概括起来，即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。谈及双向转诊，目前国家已发布多种常见病种的转诊服务标准及流程，基层医疗机构的功能定位愈加明确。

早在《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔〕70号）中，各级各类医疗机构在分级诊疗服务体系中明确了以下定位：

基层医疗卫生机构为常见病、多发病患者提供诊疗服务，医院、护理院等慢性病医疗机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，危急重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。

医院医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。

医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。医院充分利用中医药技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。

明确了定位，“转诊”环节怎么做？高血压、糖尿病首当其冲，年，卫计委发布了高血压、糖尿病两个病种分级诊疗服务的细则、标准与流程。近日，慢阻肺也被添入分级诊疗病种。年2月9日，卫计委发布了《关于印发慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案的通知》。通知指出各地要做好慢性阻塞性肺疾病等慢性病分级诊疗试点工作。

医院间的双向转诊标准：

高血压双向转诊标准

1.医院的标准

（1）社区初诊的高血压患者，如有以下情况之一：多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；合并靶器官损害需要进一步评估治疗；高血压急症；怀疑继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女。

（2）在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一：采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动较大，临床处理有困难；随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。

2.下转至基层医疗卫生机构的标准。

诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。

糖尿病双向转诊标准

1.医院的标准。

（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。

（2）儿童和年轻人(年龄25岁)糖尿病患者。

（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

（4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。

（5）反复发生低血糖

（6）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。

（7）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。

（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。

（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。

（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。

（12）医生判医院处理的情况或疾病时。

2.下转至基层医疗卫生机构的标准。

（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。

（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。

（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。

（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：①血糖达标：FPG7.0mmol/L；餐后2小时血糖10.0mmoL/L；②血压达标：mmHg/80mmHg；③血脂达标：LDL-C2.6mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。

慢阻肺双向转诊标准

1.医院的标准

（1）初次筛查疑诊慢阻肺患者。

（2）随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。

（3）出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。

（4）诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。

（5）随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案：

①呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变，发热等。

②出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状。

③出现口唇紫绀、外周水肿体征。

④出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。

（6）医生判医院处理的其他情况或疾病。

（7）对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，出现以下情况之一的，应当转诊：

①基层医疗卫生机构不能提供慢阻肺中医辨证治疗服务时。

②经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。

2.下转至基层医疗卫生机构的标准

（1）初次疑诊慢阻肺，已明确诊断，确定治疗方案。

（2）慢阻肺急性加重治疗后病情稳定。

（3）慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。

（4）诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者。

针对高血压、糖尿病、慢阻肺三种疾病，分级诊疗中如何具体操作，国家分别列出了流程步骤，基层医疗卫生机构的分级诊疗服务流程如下：

高血压、糖尿病分级诊疗服务流程

签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。

上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→医院→医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息→将患者医院。

慢阻肺分级诊疗服务流程

签约服务流程：接诊患者并进行初步诊断→必要时转至医院确诊→对诊断为慢阻肺的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理等。

上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→医院→医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通医院共享患者相关信息→将患者医院。

图一：基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程

（点击看清晰大图）

图二：转诊路径

（点击看清晰大图）

从以上流程不难看出，基层医疗机构是分级诊疗的第一道承重墙，首诊在基层。基层强，则全局兴。另外，分级诊疗的核心问题之一是双向转诊，这等于是一个分工协作，比较合理的运转机制是，医院转，医院转。这是保证分级诊疗有效运行的基本保障。畅通双向转诊之路，显得尤为重要。

但做起来总是比说起来难，实施过程存有不少问题，比如说，转诊渠道不畅；信息系统不完善，上转不知转到哪，下转不知谁来接；基层“承接力”不够；民众思想未转变，居民不愿意到基层、不愿转诊、或是到基层医院为目的；种种情况都是存在的。远景很美好，实际操作困难要克服，分级诊疗任重而道远。

来源：红杏e生整理

作者：刘露

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